Exposição pulpar e zonas de risco

Durante o preparo cavitário quem nunca teve medo de expor a polpa? Neste artigo, vamos desenvolver o conceito de zonas de risco de exposição pulpar, com a finalidade de tornar mais seguro o procedimento restaurador.

Sem dúvida a exposição pulpar é o primeiro grande medo do estudante de Odontologia. Por outro lado, quando estudamos a disciplina de Endodontia ou estamos diante da necessidade de um tratamento endodôntico, a exposição pulpar passa a ser o objetivo. Então, nesse momento, o medo é de não encontrar a polpa ou ainda de ter que desgastar de forma excessiva a estrutura dental para acessar a câmara pulpar. Notem que o raciocínio na Dentística é inverso ao da Endodontia.

Considerando a relevância do tema, julgamos extremamente importante conhecer a anatomia da câmara pulpar, tentando idealizá-la de forma tridimensional em cada dente para aumentar a nossa segurança e melhorar os nossos resultados. Na sequência, vamos discutir as zonas de risco de exposição pulpar nos molares, pré-molares e dentes anteriores. Sugerimos ainda uma leitura complementar sobre a anatomia da câmara pulpar em livros de Endodontia.

Molares e a exposição pulpar

Nos molares temos que avaliar as zonas de risco de exposição pulpar em três perspectivas: cavidade oclusal, proximal e ocluso-proximal.

Cavidade oclusal

Diante de uma cavidade oclusal temos a parede pulpar como a zona de maior risco de exposição da polpa, especialmente na proximidade dos cornos pulpares e não exatamente no centro da cavidade. Notem, no esquema didático abaixo, como a proximidade pulpar é maior nos cornos pulpares mesiais.

Cavidade proximal

Diante de cavidades proximais temos a parede axial como a zona de maior risco de exposição pulpar. Normalmente, este acesso direto pela face proximal é menos frequente no dia a dia de consultório. Podemos usá-lo quando existe um grande diastema na fase de dentição mista, em pacientes com dentes ausentes ou diante de uma cavidade na distal dos últimos dentes. Algumas dessas situações oferecem uma grande dificuldade de acesso e de visualização durante a fase de preparo.

Cavidade ocluso-proximal

Já nas cavidades ocluso-proximais temos uma soma das zonas de risco. E exatamente no ângulo ocluso-axial temos um ponto crítico pela presença do corno pulpar.

Uma informação valiosa: diante de cavidades proximais ou ocluso-proximais quando trabalhamos com a broca próxima da gengiva, que deve estar protegida com uma matriz de aço, não existe risco de exposição da polpa. Entretanto, qualquer afastamento em direção ao centro do dente implica em grande proximidade com a parede axial, aumentando o risco de exposição pulpar.

Lembrem-se que nos molares inferiores o desenho da câmara pulpar é retangular ou trapezoidal. Além disso, a região de cornos pulpares mesiais é mais proeminente que a dos distais, conforme já mostramos.

Vejam na imagem abaixo uma exposição pulpar na altura do corno pulpar MV (mésio-vestibular). Também é possível notar, radiograficamente, uma maior projeção dos cornos pulpares mesiais comparados ao(s) distal(is).

Já nos molares superiores o desenho da câmara pulpar é triangular. O corno MV (mésio-vestibular) é o mais projetado tanto em direção a oclusal quanto em direção a parede proximal.

Pré-molares e a exposição pulpar

Os pré-molares são dentes com dimensões reduzidas, quando comparados aos molares, o que aumenta por si só a proximidade da polpa dentária. A anatomia da câmara pulpar acompanha a anatomia externa desses dentes. Sendo assim, devemos ter um cuidado especial com os cornos pulpares, sobretudo o vestibular que é geralmente mais volumoso, como ilustramos nas imagens abaixo. Notem que nos pré-molares a exposição pulpar pode ocorrer na parede pulpar ou axial muito próxima da oclusal.

Dentes anteriores e a exposição pulpar

Nos dentes anteriores a parede axial também representa a zona de maior risco de exposição pulpar. Nos incisivos superiores o risco é ainda maior, por apresentarem uma câmara pulpar com um desenho mais triangular.

O desenho triangular da câmara pulpar, somado ao preparo com formato de meia lua nas lesões proximais, torna extremamente perigosa a remoção da cárie em lesões tipo classe III. Na imagem acima ilustramos o risco de exposição em um dente ântero-superior. 

Importante lembrar que o risco de exposição em todos os dentes é maior em pacientes jovens devido as dimensões aumentadas da câmara pulpar e, ainda, sofre influência do tipo de lesão cariosa. Assim, enquanto lesões crônicas permitem a formação de dentina reparadora, lesões agudas avançam de forma rápida, aumentando o risco de comprometimento pulpar por não possibilitarem uma adequada formação de dentina esclerótica e reparadora.

No vídeo abaixo apresentamos as zonas de risco em pré-molares e em dentes anteriores.

Considerações clínicas sobre as zonas de risco de exposição pulpar

Ainda em relação às zonas de risco o seu entendimento nos permite uma melhor atuação quando indicado um tratamento expectante, um capeamento direto ou uma pulpotomia.

Tratamento expectante

Modalidade de tratamento onde a cárie é parcialmente removida deixando-se apenas nas áreas de maior proximidade pulpar, que representam as zonas de risco de exposição. Vejam a técnica detalhada no vídeo abaixo.

Capeamento direto

Técnica realizada para tentar manter a vitalidade da polpa a partir da aplicação de hidróxido de cálcio na área de exposição pulpar, conforme vídeo abaixo.

Pulpotomia

Na pulpotomia a polpa coronária é amputada na altura da entrada dos condutos, na tentativa de manter a vitalidade pulpar radicular. Representa a melhor opção de tratamento para dentes permanentes jovens com rizogênese incompleta. O vídeo a seguir ilustra a técnica de forma detalhada.

Considerações finais

A pulpotomia, o capeamento direto e o tratamento expectante podem auxiliar na manutenção da vitalidade pulpar com consequente formação de dentina e crescimento radicular. Isso é fundamental para a longevidade do dente, pois possibilita um melhor prognóstico para os tratamentos restauradores.

O conceito de zonas de risco de exposição pulpar que desenvolvemos neste artigo é extremamente importante na integração das disciplinas de Dentística e Endodontia. Este conhecimento torna mais segura a remoção do tecido cariado e, portanto, favorece uma melhor prática clinica.