Dentes escuros e o tratamento endodôntico: cuidados e resultados clínicos

Dentes escuros representam um grande problema para a autoestima dos pacientes, podendo causar uma insegurança ao falar e/ou sorrir. O desconforto pode ser tão grande a ponto de causar uma total introversão, o que repercute na sua qualidade de vida. Dentre as causas de escurecimento dental mais frequentes temos o trauma, a hemorragia, a necrose pulpar, restaurações inadequadas e o próprio tratamento endodôntico. Muitas vezes a alteração cromática está relacionada a mais de um fator etiológico.

A literatura sugere que o tratamento endodôntico bem executado não representa a causa principal de escurecimento. Contudo, clinicamente verificamos que vários dentes tratados endodonticamente apresentam alterações cromáticas. Estas alterações podem variar de um simples acinzentamento e/ou perda de brilho da coroa até escurecimentos severos em tons amarronzados e/ou enegrecidos. Os escurecimentos mais leves podem passar desapercebidos por “olhos menos treinados esteticamente”. Já os escurecimentos severos podem estar relacionados ao tratamento endodôntico ou acentuados pelo mesmo. Como causas potenciais das alterações cromáticas em função da Endodontia temos:

– o acesso (abertura) endodôntico inadequado e a limpeza ineficiente do sistema de canais e câmara pulpar;

– o desgaste da dentina vestibular da câmara pulpar;

– o contato de materiais endodônticos com a câmara pulpar, especialmente os cimentos à base de eugenol.

Considerando o risco de escurecimentos relacionados ao tratamento endodôntico e a importância de uma Endodontia alinhada aos novos conceitos de estética, neste post vamos discutir o tema e apresentar soluções para reduzir esse risco e melhorar o prognóstico no tratamento de dentes escuros.

Dentes escuros, acesso endodôntico e limpeza do sistema de canais e câmara pulpar

Durante o tratamento endodôntico é importante uma abertura que permita um adequado acesso ao canal radicular para favorecer a limpeza do sistema de canais e da câmara pulpar. É fundamental que essa abertura seja o mais conservadora possível para não fragilizar os dentes e, também, não causar um escurecimento dental.

Atualmente, a especialidade endodôntica já está atenta para preparos ultraconservadores. Entretanto, este tema merece uma melhor discussão e alinhamento com a Odontologia Restauradora para alcançar um número cada vez maior de dentistas e beneficiar mais pacientes, evitando fragilizar e escurecer dentes. Como critérios para o acesso endodôntico sugerimos:

– se distanciar o máximo possível do cíngulo, conforme a imagem abaixo, para preservar o remanescente coronário palatino, que é o melhor remanescente para o prognóstico protético. Ao mesmo tempo esta ação possibilita centralizar o pino quando o mesmo está indicado;

– remover os restos necróticos aprisionados no teto da câmara pulpar de forma mais conservadora possível, evitando, ao mesmo tempo, escurecimentos e desgastes desnecessários.

A importância de preservar a dentina vestibular da câmara pulpar

A dentina é o tecido responsável pelo aspecto mais cromatizado do dente e, logicamente, quanto menos dentina houver, maior será a influência do esmalte na coloração final. Considerando que o esmalte é um tecido acromático, ou seja, acinzentado, a sua predominância aumentará a translucidez e determinará um aspecto mais escuro para o dente. Notem, no esquema didático abaixo, como a resina de esmalte é muito mais translúcida do que a de dentina.

Dessa forma, durante o acesso endodôntico, devemos evitar desgastar a parede vestibular da câmara pulpar. Observem que, além de escurecer o dente, este desgaste é totalmente desnecessário para melhorar o acesso e a limpeza do sistema de canais e câmara pulpar.

No esquema didático abaixo ilustramos o prejuízo estético da perda de dentina. Em A temos uma abertura endodôntica conservadora, com remoção apenas da dentina e do esmalte palatino, o que mantém o aspecto mais cromatizado do dente. Já em B observamos a remoção de uma parte da dentina vestibular da câmara pulpar, o que reduziu o aspecto cromático do dente e aumentou a translucidez, com consequente escurecimento coronário. Nas figuras C o maior desgaste de dentina acentuou o acinzentamento. Notem em D uma coroa com aspecto esbranquiçado (alto valor) pelo uso de um material provisório branco e que é totalmente diferente do aspecto inicial (A).

Extrapolando a discussão para o nosso dia a dia de consultório, o desafio restaurador é muito maior quando a Endodontia não se atenta para um correto acesso endodôntico, conforme discutido. Ainda como informação clínica valiosa, dentes com aberturas endodônticas não conservadoras tendem a clarear em tons mais acinzentados e, geralmente, diferentes do tom dos dentes adjacentes.

Nos casos ilustrados abaixo, a intensa destruição coronária piora o prognóstico clareador, dificulta a obtenção de resultados com resinas compostas e fragiliza o dente.

Dentes escuros e o contato de materiais endodônticos com a câmara pulpar

Considerando o risco de manchamento, os materiais endodônticos, especialmente os à base de eugenol, devem ser removidos pelo menos 3 mm aquém do limite da margem gengival. Este corte pode ser realizado com instrumentos aquecidos ou brocas. Na sequência, a câmara pulpar deve ser limpa com álcool.

O acesso endodôntico e a indicação de pinos de fibra

Quando indicado um pino intrarradicular, uma estratégia interessante para melhorar o acesso e a centralização desse pino, especialmente em incisivos superiores, é a realização de um desgaste no centro do terço incisal da face palatina, conforme a imagem abaixo. Sugerimos a leitura do post “Pinos em dentes anteriores: dificuldade de centralização” para melhor entendimento desse conceito.

Possibilidades de tratamento para dentes escuros

Nos dentes escuros tratados endodonticamente podemos indicar clareamento interno, facetas diretas ou indiretas, coroas totais e, ainda, pinos de fibra. A decisão depende do remanescente coronário, das características de escurecimento, da idade do paciente e do envolvimento estético.

Clareamento interno

Dentre as possibilidades, o clareamento interno pode ser considerado a alternativa mais conservadora, pois utiliza o mesmo acesso realizado no tratamento endodôntico. Além disso, por não necessitar alterar a forma e a textura dos dentes, favorece uma reflexão de luz por parte do dente muito próxima do natural.

Observem nas imagens abaixo dois dentes escuros (incisivos centrais) tratados com a associação da técnica Walking Bleach com o clareamento de consultório. (Caso clínico realizado durante o Curso Estética Avançada com Resinas Compostas e Finalizações Ortodônticas – Turma V, pelos alunos Magaly Coelho e Rodrigo Lins.)

Quando indicamos um clareamento interno devemos deixar claro para o paciente que se trata de uma tentativa extremamente conservadora de melhorar a cor do dente. Contudo, quando não há resultado ou quando o dente clareia parcialmente, será indicada uma faceta provavelmente com a necessidade de preparo.

Facetas em resinas compostas

Ao contrário do clareamento, as facetas em resinas compostas são mais complexas, requerendo uma maior exigência artística para a reprodução de forma, cor e textura do dente. Segue abaixo a apresentação de casos clínicos de facetas diretas realizados nas turmas do Curso Exclusivo – Resinas Compostas.

Caso clínico 1*

Nesse caso clínico discutimos o tratamento de uma paciente que apresentava restauração inadequada, tratamento endodôntico e alteração cromática na unidade 21. Durante o diagnóstico identificamos pequeno escurecimento gengival nesta unidade e desgastes incisais nos incisivos superiores. A paciente foi informada sobre a necessidade de cirurgia periodontal para tentar melhorar esse escurecimento gengival.

Como tratamento, além da cirurgia periodontal, foram indicadas restaurações em resinas compostas nos quatro incisivos superiores. Contudo, a paciente optou por restaurar, inicialmente, apenas os incisivos centrais e por não realizar qualquer procedimento periodontal.

O preparo, no incisivo central direito, consistiu apenas em uma regularização da borda incisal e um bisel no terço incisal da face vestibular. Já no incisivo central esquerdo, após a remoção da restauração antiga, readequamos o preparo existente para mascarar  o remanescente escurecido especialmente na face distal e na região cervical.

Informações valiosas

Quando indicamos facetas em vários dentes anteriores, especialmente envolvendo os dois incisivos centrais, podemos projetar um pouco esses dentes em direção à vestibular (em média 0,3 a 0,5 mm). No presente caso, esta estratégia reduziu sobremaneira o desgaste realizado durante o preparo.

Diante de situações limítrofes na indicação de pinos de fibra, a decisão deve ser contextualizada a cada situação clínica. Considerando a quantidade do remanescente coronário e a presença de esmalte em todo o término, decidimos, neste caso, não utilizar um pino de fibra, apenas desobstruímos 3 mm de guta-percha e preenchemos com resina composta. Na imagem abaixo notem a presença de esmalte em todo o término da unidade 21, o que favorece a adesão e aumenta a longevidade da restauração.

É interessante o uso de uma resina branca opaca na entrada do canal e câmara pulpar para facilitar a sua identificação caso seja necessário um retratamento endodôntico ou instalação de pino de fibra no futuro. Foi utilizada a resina O Bleach (Amaris, VOCO) para esta finalidade.

Para a confecção da camada palatina no 11 utilizamos a resina de esmalte EA1 (Empress Direct, Ivoclar). Na unidade 21 reconstruímos a face palatina utilizando resina de dentina UD2 (Enamel Plus HRi, Micerium) na região próxima à fratura e resina de esmalte EA1 (Empress Direct, Ivoclar) no restante da camada.

Estratégia restauradora (cores, resinas e pigmentos utilizados)

– O Bleach, Amaris (VOCO): para o preenchimento da entrada do canal radicular e câmara pulpar;

– Esmalte A1, Empress Direct (Ivoclar): para a confecção da camada palatina na unidade 11;

– Dentina UD2, Enamel Plus HRi (Cosmedent) e Esmalte A1, Empress Direct (Ivoclar): para a confecção da camada palatina na unidade 21;

– Pink Opaque, Creative Color (Cosmedent): para o mascaramento do remanescente escurecido da unidade 21. Importante utilizar a camada mais delgada possível capaz de neutralizar o fundo escurecido;

– Dentinas UD2 e UD1, Enamel Plus HRi (Micerium): para a confecção da camada de dentina respectivamente nos terços cervical e médio/incisal;

– Light Brown, Creative Color (Cosmedent): uma fina camada na cervical de ambos os dentes, que é fundamental para melhorar a transição dente/gengiva;

– Trans 30, Empress Direct (Ivoclar): uma fina camada restrita à incisal;

– Esmaltes EA2 e EA1, Estelite Omega (Tokuyama): para a confecção da camada final de esmalte, respectivamente, nos terços cervical e médio.

Notem o resultado final alcançado imediatamente após o acabamento e polimento, na imagem abaixo.

Observem, em vistas laterais, a textura vertical realizada nas faces vestibulares das facetas seguindo o padrão natural de textura da paciente. É possível ainda observar o adequado mascaramento do remanescente escurecido na face distal e na região cervical da unidade 21.

Caso clínico 2**

Nesse segundo caso temos uma paciente com alteração cromática e restauração inadequada de resina composta na unidade 21, que se apresentava mais larga que a unidade 11. Podemos notar a inclinação do eixo da unidade 21 e a presença de diastema entre os incisivos central e lateral esquerdos.

No planejamento foi previsto o clareamento de todas as unidades, exceto do 21, e facetas em resinas compostas de canino a canino. Apenas realizamos desgaste na unidade 21.

Estratégia restauradora (cores, resinas e pigmentos utilizados)

– Dentina A1 e Trans 30, Empress Direct (Ivoclar): para a confecção da camada palatina;

– Pink Opaque, Creative Color (Cosmedent): para o mascaramento do remanescente escurecido da unidade 21;

– Dentinas UD1 e UD0,5, Enamel Plus HRi (Micerium): para a confecção da camada de dentina respectivamente nos terços cervical e médio/incisal;

– Honey Yellow , Creative Color (Cosmedent): uma fina camada na cervical de ambos os dentes, fundamental para melhorar a transição dente/gengiva em dentes mais claros;

– Trans 30, Empress Direct (Ivoclar): uma fina camada restrita à incisal;

– Esmaltes EA1, Estelite Omega (Tokuyama) e Light Incisal, Renamel Microfill (Cosmedent): para a confecção da camada final de esmalte respectivamente nos terços cervical e médio.

As imagens abaixo apresentam o resultado final alcançado imediatamente após o acabamento e polimento. É possível notar uma adequada curva do sorriso e, especialmente, uma harmonia entre os incisivos centrais, com a total resolução de cor no dente escuro.

Considerações finais

O escurecimento dental pode ser provocado ou acentuado pelo tratamento endodôntico. Dessa forma, o profissional responsável pelo tratamento de dentes com indicação endodôntica ou já tratados, deve incluir na sua prática informações que valorizem o prognóstico estético e mantenham o máximo possível de remanescente dental.

O tratamento estético de dentes escuros é de extrema relevância por interferir, muitas vezes, na qualidade de vida dos pacientes e representar para o dentista um tema de alta complexidade. Com a correta indicação e domínio das técnicas o clareamento interno e as facetas diretas possibilitam resultados fantásticos e que transformam sorrisos, e porque não dizer, o seu dia a dia de consultório.

* Caso clínico realizado durante o Curso Exclusivo em Resinas Compostas – 2018/2019 pelos alunos Ana Amorim, Cristiane Féo, Elen Amorim, Fabiano Alvim, Leanne Leal e Ricardo Queiroz e professores Leonardo Muniz, Filipe Cardoso, Paulo Henrique Fagundes e Priscilla Facchinetti. 

** Caso clínico realizado durante o Curso Exclusivo em Resinas Compostas – 2019/2020 pelos alunos Sérgio Lopes, Jópson Queiroz, Amanda Witzke, Andressa Ayres, Bianca Lima, Camila Alves, Catiúscia Alves, Jouglas Carvalho, Juliana Perillo, Juliano Gouvea, Letícia Dourado, Ludmila Carvalho, Paulo Vinícius Cordeiro e Rafael Saraiva e professores Leonardo Muniz, Filipe Cardoso, Paulo Henrique Fagundes e Priscilla Facchinetti.