Clareamento interno em dentes tratados endodonticamente

O clareamento interno em dentes tratados endodonticamente representa uma solução estética extremamente conservadora e, quando bem indicado, pode produzir resultados incríveis.

Atualmente, apesar de toda a evolução das restaurações em compósitos e cerâmicas e seus respectivos preparos cada vez mais conservadores, há um consenso na literatura sobre a necessidade de um maior desgaste para dentes com alterações cromáticas. Dessa forma, o clareamento interno em dentes que foram tratados endodonticamente representa uma excelente opção.

Clareamento interno: possibilidades clínicas

O clareamento interno possibilita uma preservação dos tecidos dentais, considerando que utiliza o mesmo acesso usado na Endodontia. Este acesso endodôntico deve ser o mais conservador possível, desgastando apenas o suficiente para uma adequada limpeza do sistema de canais. Desgastes adicionais serão inclusive prejudiciais não só para o resultado estético, como também para a resistência dental, como discutiremos mais adiante.

Além deste grande benefício, o clareamento não altera a forma e a textura dos dentes, favorecendo uma reflexão de luz por parte do dente muito próxima do natural. Devido a isso, há uma menor exigência artística do profissional, especialmente se comparamos a confecção de uma faceta em resina composta.

O caso abaixo serve para ilustrar o potencial do clareamento interno. Notem em ambos os incisivos centrais alterações cromáticas significativas causadas por trauma dentário ocorrido há mais de quinze anos. Os dentes apresentavam abertura endodôntica conservadora e boa estrutura dentária remanescente, sendo estes os motivos para sugerirmos o clareamento interno como a primeira opção de tratamento.

clareamento interno

Como tratamento para os incisivos centrais, associamos a técnica Walking Bleach (com uso de perborato de sódio mais água destilada) com o clareamento de consultório. Desta forma, alcançamos um resultado satisfatório e extremamente conservador.

Apresentamos abaixo alguns vídeos ilustrando técnicas de facetas diretas em dentes escurecidos. É possível notar uma maior complexidade técnica em comparação ao clareamento interno.

Clareamento interno: vantagens e desvantagens

Temos no clareamento interno uma simplicidade técnica e um custo reduzido para o profissional. Devemos destacar ainda, a ausência de materiais restauradores em contato com as margens gengivais, o que favorece a manutenção da saúde periodontal. Apesar destes e outros benefícios, o clareamento em dentes desvitalizados apresenta alguns riscos e limitações que serão discutidos durante o artigo.

Dentre os problemas relacionados ao clareamento, a literatura aponta para um alto índice de recidiva, especialmente em dentes que permaneceram escurecidos por longos períodos. Por isso, vale a pena sugerir o clareamento para os pacientes o mais precoce possível e informar sobre a dificuldade de resultado e o risco de recidiva. Aliás, o clareamento deve ser sempre sugerido como uma tentativa de resolução de uma forma mais conservadora. Entretanto, a não resolução ou um resultado parcial determinará uma demanda de um tratamento restaurador ou protético. O paciente deve ser esclarecido sobre estas possibilidades, autorizando o tratamento.

Técnicas de clareamento interno

Atualmente, utilizamos bastante a técnica Walking Bleach, descrita inicialmente em 1963 por Nutting e Poe, e também conhecida como Clareamento Progressivo ou Técnica Mediata. Esta técnica é a mais efetiva e consiste basicamente na confecção de um selamento (barreira de ionômero de vidro ou resina composta) na entrada do canal e troca de medicação a cada 7 a 10 dias. O material clareador empregado pode ser o peróxido de carbamida ou uma pasta de perborato de sódio misturado com água destilada.

clareamento interno

A associação da técnica Walking Bleach com o clareamento em consultório originou a Técnica Mista. O objetivo desta associação de técnicas é reduzir o tempo de clareamento. Isso é importante porque durante o período de clareamento o dente é restaurado provisoriamente e de forma incompleta, o que aumenta o risco de fraturas corono-radiculares.

clareamento interno

Ainda para reduzir estes riscos, devemos orientar o paciente a não mastigar nos dentes em tratamento, enquanto estes apresentarem  restaurações provisórias. Após o clareamento e restauração em resina composta da cavidade de acesso palatino, o dente recupera grande parte da resistência perdida, o que é reportado na literatura.

Técnica Mista

Vamos descrever a Técnica Mista, detalhando a confecção da barreira cervical, o Clareamento de Consultório e a técnica Walking Bleach. Inicialmente, é importante realizar o exame clínico e radiográfico para o correto diagnóstico. Seguimos com o registro da cor dos dentes com escalas de cores e fotografias. Esta etapa é fundamental, pois o paciente normalmente esquece como era o aspecto inicial do dente, assim que ele começa a clarear. Além disso, este registro é uma referência para acompanharmos a evolução dos resultados.

Confecção da barreira

Independente da técnica, devemos sempre realizar um selamento (barreira) na entrada do canal com cimento de ionômero de vidro ou resina composta. Essa medida aumenta a segurança do procedimento, especialmente no que se refere ao risco de reabsorção cervical. A literatura sugere que com a utilização da barreira e a não utilização do peróxido de hidrogênio como curativo de demora entre as sessões, reduz-se muito o risco de reabsorções cervicais durante o clareamento interno.

clareamento interno
Desobstrução da guta-percha

Para o selamento, inicialmente devemos cortar a guta-percha pelo menos 3 mm acima do nível da margem gengival. Na realidade, este corte já deve ser realizado durante o tratamento endodôntico. Dessa forma, evitamos manchamentos radiculares com escurecimento que repercutem na gengiva marginal, especialmente em pacientes com um biotipo periodontal delgado.

No esquema didático acima, desenvolvido para ilustrar a técnica, a coroa tem 9 mm e quando somamos aos 3 mm, obtemos os 12 mm de desobstrução. O corte da guta-percha pode ser realizado com um calcador endodôntico aquecido. Esta técnica de remoção é ideal quando realizada imediatamente após a obturação do canal radicular ou em se tratando de tratamentos endodônticos recentes. Podemos utilizar ainda para a remoção da guta-percha uma broca de Largo nº 2 ou 3. Notem o cursor delimitando os 12 mm.

Removida a guta-percha, devemos limpar a câmara pulpar friccionando algodão embebido em álcool com auxílio de uma pinça ou sonda exploradora por toda a superfície. Adicionalmente, podemos utilizar pontas curvas esféricas de ultrassom nesta fase para a limpeza.

Etapa adesiva

Na sequência abaixo, apresentamos a barreira realizada com resina composta. Inicialmente, secamos a cavidade com cones de papel e condicionamos com ácido fosfórico, que deve permanecer no máximo 10 segundos em contato com a dentina. A lavagem do ácido deve ser realizada por no mínimo 30 segundos.

Seguimos com a remoção do excesso de água e aplicação de adesivo utilizando um microaplicador delgado, a exemplo do Cavibrush longo (FGM). Durante essa fase adesiva, devemos evitar o contato tanto do ácido quanto do adesivo na região coronária vestibular, pois essa área deve permanecer livre para a ação do material clareador. O adesivo, após leve jato de ar para evaporação do solvente, deve ser fotopolimerizado e na sequência aplicamos a resina composta.

clareamento interno

Uma outra opção interessante é o uso de adesivos universais que dispensam o condicionamento ácido em dentina.

Inserção do material restaurador

Para a aplicação da resina, uma dica especial é acoplar um cursor em um condensador endodôntico 0,5 mm acima do nível gengival. Neste esquema didático seriam 9 mm da coroa mais 0,5 mm, totalizando 9,5 mm. Este condensador será utilizado para acomodar a resina, manter a parede vestibular da câmara pulpar livre de material e, assim, não dificultar posteriormente a sua remoção após a fotopolimerização.

clareamento interno

Orientamos o uso de uma resina fluorescente e branca opaca para a confecção da barreira, o que facilita a sua identificação caso seja necessária a sua remoção no futuro para um reclareamento, um retratamento endodôntico ou para a instalação de pino de fibra.

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A resina é levada com uma espátula delgada, que pode ser uma IPC por exemplo, e vamos adaptando a mesma com o condensador endodôntico. Veja na imagem abaixo a ação do calcador evitando o excesso de material na parede vestibular. Após a aplicação desta primeira camada, podemos fazer um segundo incremento como se fosse uma rampa preenchendo totalmente a parede lingual. Esta manobra favorece uma proteção de toda a área palatina. Em seguida realizamos a fotopolimerização.

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Após a confecção da barreira, algum excesso de adesivo ou de resina que possa estar em contato com a porção coronária da parede vestibular da câmara pulpar, deve ser removido. Para isso, podemos utilizar pontas ou brocas esféricas de ultrassom ou de alta rotação. Essa remoção é importante para não comprometer o melhor clareamento da região cervical.

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Se a opção fosse pelo cimento de ionômero de vidro, poderíamos construir a barreira de forma semelhante, protegendo a palatina e deixando a parede vestibular coronária livre de material.

Técnica de Clareamento de Consultório

Após a confecção do selamento cervical, seguimos com a técnica de Clareamento de Consultório. No entanto, antes de começarmos a aplicar o gel clareador, precisamos isolar os tecidos moles ao redor do dente e, assim, evitar o contato desse gel com esses tecidos. Na imagem abaixo ilustramos a aplicação da resina para isolamento de tecidos moles (Top Dam, FGM) e a sua fotopolimerização.

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Este isolamento pode ser realizado antes da aplicação do gel clareador, como neste esquema, ou antes da confecção do selamento cervical. Vale ressaltar que em boca sempre mantemos o campo isolado desde o início dos procedimentos, seja com um isolamento relativo, absoluto ou absoluto modificado.

Na técnica de Consultório, com o campo devidamente isolado, aplicamos o peróxido de hidrogênio a 35% dentro da câmara pulpar e na face vestibular. Durante a manipulação do material é importante seguir as recomendações do fabricante.

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Utilizamos neste exemplo o Whiteness HP Maxx (FGM). Esse gel clareador muda a sua coloração de vinho para verde com o passar do tempo. Recomendam-se três aplicações de 15 minutos, totalizando 45 minutos de contato do gel com a porção coronária. Para a reaplicação, o produto deve ser removido com o auxílio de água e as paredes devem ser secadas.

Técnica Walking Bleach

Após a técnica de Consultório devemos realizar a técnica Walking Bleach, que consiste na colocação do agente clareador dentro da câmara  pulpar e na sua permanência entre as sessões. Este material pode ser o peróxido de carbamida a 37% ou o perborato de sódio mais água destilada (empregado neste caso). O material é então separado com uma “teia” ou bolinha de algodão, sendo a cavidade selada provisoriamente com algum material restaurador tipo o Coltosol (Coltene) ou ionômero de vidro.

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O paciente deve retornar após 1 a 2 semanas para a repetição do procedimento, caso seja necessário para alcançar o resultado. Outras sessões podem ser indicadas para a completa resolução clínica. 

Na técnica Walking Bleach, o uso do peróxido de hidrogênio associado ao perborato de sódio aumenta o risco de reabsorção cervical, pois a cavidade está selada e não há para onde o produto expandir. Por isso utilizamos o peróxido de carbamida a 37% (Whiteness Super Endo, FGM) ou o perborato de sódio associado com água destilada ou soro fisiológico. Segundo a literatura, ambos são substâncias que reduzem a velocidade de clareamento, porém não são relacionados a casos de reabsorção. Já na técnica de Consultório, o emprego do peróxido de hidrogênio não representa um risco de reabsorção, pois a cavidade de acesso palatina estará aberta.

O passo a passo da Técnica Mista também pode ser acompanhado através do vídeo abaixo.

Informações valiosas

Em geral, são necessárias duas a três sessões de clareamento para alcançar um resultado interessante. Se em duas sessões seguidas não houver melhora em relação a cor registrada inicialmente com a escala, provavelmente não teremos uma resposta favorável. Após alcançar um resultado satisfatório, devemos aguardar uma a duas semanas para realizar as restaurações finais. Este tempo é importante para a estabilização da cor e liberação do oxigênio residual que pode prejudicar o procedimento adesivo.

As principais indicações do clareamento interno são para pacientes jovens e escurecimentos recentes. Independente do tempo de escurecimento e da idade do paciente, dentes com integridade estrutural, ou seja, abertura endodôntica conservadora e cristas marginais íntegras, merecem uma tentativa de clareamento, principalmente quando não existem restaurações ou próteses nos dentes vizinhos.

Em se tratando de dentes com múltiplas restaurações ou preparos muito amplos, talvez uma faceta esteja mais bem indicada. Da mesma forma, em pacientes que já apresentem próteses na região anterior, o clareamento passa a não ser a melhor opção para os dentes adjacentes escurecidos. Nesta hipótese, quando já existe uma coroa protética na região anterior e diante de um dente escurecido, o mais interessante é substituir a prótese e indicar uma faceta ou coroa para o dente com alteração cromática, utilizando o mesmo material. Essa indicação ajudará na composição de um melhor resultado estético.

Resumidamente, o clareamento interno quando bem indicado determina resultados fantásticos e de forma conservadora.

Escrito por Leonardo Muniz

4 de maio de 2020

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11 Comentários

  1. Renata Muiños

    Muito bom conteúdo, transmite conhecimento aos profissionais com muita clareza e detalhes!
    Acompanho sempre!

    Responder
  2. Renata

    Muito bom poder ter acesso a um conteúdo como esse, rico em detalhes e informações!
    Parabéns pelo site!
    Acompanho sempre as novidades e teria muito interesse em participar do próximo curso.

    Responder
    • Leonardo Muniz Odonto

      Maravilha, Renata! Será um prazer tê-la como aluna de um dos nossos cursos!
      Forte abraço.

      Responder
  3. Taiane Santos Duarte

    Excelente explicação! Parabéns pelo site, é muito enriquecedor acompanhar seu trabalho.

    Responder
    • Leonardo Muniz Odonto

      Obrigado, minha amiga! Fico feliz em saber que o site está sendo útil.
      Um forte abraço.

      Responder
  4. Amanda Witzke

    Maravilhoso! Estou amando estudar por aqui. Dicas extremamente valiosas ????????????

    Responder
    • Leonardo Muniz Odonto

      Obrigado, Amandinha! Vai acompanhando o Blog e novidades!
      Beijo.

      Responder
  5. Catharina

    Post muito explicativo!! Muito bom ????????????????

    Responder
    • Leonardo Muniz Odonto

      Que bom, Catharina! Espero que os outros posts também te ajudem em algo! Qualquer dúvida é só perguntar aqui nos Comentários!
      Abraço!

      Responder
  6. Juliana

    Sempre dicas muito top, que acrescentam demais em nosso dia a dia clínico!

    Responder
    • Leonardo Muniz Odonto

      Maravilha Ju! Continue nos acompanhando, produziremos cada vez mais conteúdos para vocês! Abraço grande.

      Responder

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